眼睛是靈魂之窗

文：陳泉弼、吳幸璇

同步刊登：ITI電子報第49期ePAPER Vol.49

相信許多人都還記得前些日子”封刀”不再做近視雷射手術的蔡瑞芳醫生，這樣一個動作不只引起醫界的喧然大波，更是在民眾心中投下一顆震撼彈「雷射，真的安全嗎?」為了防堵這樣的恐懼在民眾心中無限增長，為數不少的眼科醫師出面解釋「只要做好術前評估，這項手術是很安全的」更有甚者，自行做了手術以證實其安全性，只為求平息民眾心中的恐慌，這個事件讓我們不禁要問幾個問題「眼科醫生們為何如此急於證實手術的安全性?」、「是為求破除手術風險謠傳還是高額利潤讓他們不忍放下?」、「資訊不對稱的情況下，民眾是否又再度淪為論文上的一個實驗數據?」有鑑於以上原因，故撰此文概略介紹眼睛結構、視力的形成、眼科手術介紹及眼科手術的產業分析。

眼睛的結構

眼睛的結構由外而內可以分為具保護功能又能夠維持眼球形狀的鞏膜(Sclera)、提供視網膜養分的脈絡膜(Choroid)以及接收並分析外界影像訊息的視網膜(Retina)；若以光的行進方向來區分，則依序為角膜(Cornea)、前房(Anterior chamber)、瞳孔(Pupil)、水晶體(Lens)、玻璃體(Vitreous humor)最後抵達視網膜(Retina)，在這樣的路徑中，為了讓光可以順利抵達視網膜，所有的組織都維持透明，假若有任一樣變質，則會讓光的路徑受到遮蔽而我們也將無法視物，或是這些組織在結構上的改變也會讓光線無法準確落在視網膜上而導致影像的模糊，例如:因角膜弧度太彎或是眼球過長所造成的近視(Myopia，圖B)、角膜弧度太平或是眼球太短所造成的遠視(Hyperopia，圖C)、角膜弧度不均造成的散光(Astigmatism，圖D)以及因為睫狀肌(Ciliary muscle)調節能力降低或是水晶體老化變質變硬致使眼睛無法調節光線遠近的老花(Presbyopia)，這些眼球結構上的改變都會影響我們視物的功能，但這些都能夠藉由配帶輔具如:眼鏡或是隱形眼鏡來加以矯正。

近視就不會有老花?

答案是否定的，近視的問題出在角膜弧度及眼球長度，但老花的問題卻是出在水晶體形狀無法改變導致物體距離改變時眼睛無法調節光線聚焦，但為何有些上了年紀的人有近視卻沒有遇到老花的問題?原因就出在近視的度數，近視會讓物體成像在視網膜前，但當我們將物體拿近時，成像的位置會往後拉，所以看近物時晶體不需要做調節的動作就有可能藉由擺放物體的遠近來讓影像落在視網膜上，影像也因此變得清晰；老花則是喪失了調節的功能而有近距離視物不清的狀況，不需要加上沒辦法，兩者放在一起就成了"近視不會老花”的迷思，但事實上他們並非不會老花，只是沒有察覺，對於一些近視度數不高的人，還是會察覺自己有老花的症狀的。

視覺的產生

在我們的求學階段，課本中往往將眼睛比喻為照像機，而視網膜則是底片，若僅以光的成像來看，的確如此，但這在視覺的產生中卻只是其中的一小部分，視網膜的功能並不是一塊僅供成像的面板，其具備了分析影像並轉換為電化學能的功用，與底片是完全不同的作用，但眼睛並不是真正讓我們”看到”東西的器官，假若視覺的產生只停在眼睛，那麼我們所見的事物都會是上下顛倒的，因此視覺的產生應當要再往後延伸至視覺皮質區，視覺皮質區具備了分析影像大小、方向及顏色的功能，而原本在眼睛裡呈現倒立的影像也是在此被轉正，因此假若我們能夠模擬傳遞到視覺皮質區的訊號，我們就能夠製造出”影像”，這樣的發現也讓許多盲人有重見光明的機會，也就是所謂的人工視網膜(Electronic Retina)，然目前的研究成果除了技術問題而無法讓他們擁有彩色影像，另外對於一出生便失明的盲胞們，由於成長階段中視覺皮質區沒有受到刺激，也因此與其他負責文字之類的區域無法連結，會有”有看沒有懂”的困擾，這些都是將來發展人工視網膜須面對的課題。

眼科手術(LASIK & Phacoemulsification)

一直以來，視力方面的問題大多是靠眼鏡或隱形眼鏡來矯正，而基本原理便是改變光的落點以達讓影像準確落在視網膜上以達矯正的目的，而隨著年齡增長，因為用眼習慣、生活方式、亦或是基因方面的問題，都會造成眼睛成長狀況的不同因而或多或少需要配戴眼鏡，對部分人而言，由於便利及外觀上的考量會選擇不配戴眼鏡轉為配戴隱形眼鏡，但配戴隱形眼鏡卻會遇到隱形眼鏡掉落或是配戴時間上的問題，而對有老花的人而言，必須隨身帶著另一副眼鏡，不只不便，有些患者為了避免被知道有老花的尷尬，因而不配戴老花眼鏡而藉著把東西拿遠來看清楚，此外還有幾乎所有人都會遇到的白內障(嚴重程度不一)，無論哪種狀況，在生活上都造成了一些不便，因此為求生活上的便利性，各式針對眼睛的手術應運而生，其中最主要的便是近視雷射手術(LASIK or i-LASIK)及超音波晶體乳化術(Phacoemulsification)，前者能夠處置近視、遠視及老花，後者則為治療白內障(Cataract)

LASIK

雷射手術經歷鑽石刀、板層刀到近日的飛秒無刀雷射，無論在技術或手術成功率上都有大幅度的進展，因此只要能夠做好術前評估，手術成功率是近乎百分之百的，但扣除掉鑽石刀，板層刀與飛秒雷射究竟哪個好?會不會比較沒有後遺症?假若仔細觀察手術方式，我們會發現其使用的原理都相同，皆為藉由改變角膜形狀來達到改變光線落點的目的，唯一的差異性僅在於製作角膜瓣的工具由板層刀改為雷射，由於板層刀在手術時會有手術刀上有角膜碎屑殘留而有角膜瓣製作失敗的問題，因此改由雷射治做的方式則能夠避免到這個因素，但事實上無刀雷射只是工具的改變，手術的內容則是完全相同，而這也讓我們注意到，雖然因為手術工具改為手術產生的後遺症並不會因為選擇板層刀或是飛秒雷射而有所差異。
後遺症的部分，除了會有術後會有一段時間的乾眼症狀外，些微的畏光、程度不一的影像清晰度下降、還有我們最擔心的度數回彈，研究指出約有10%的患者一段時間後必須再做第二次雷射手術，如著名的高爾夫球選手-老虎伍茲就分別在1999年及2007年各動了一次雷射手術，而最大的問題點在於，度數的回彈目前還沒有明確的原因，所以在這樣狀況不明朗的狀況下，當許多醫生自行做了手術後表示視力狀況良好或是幾個月內度數沒有回彈現象時，我們是否該將評估的時間稍微拉長?此外，有部分患者在雷射手術後依舊需要配戴眼鏡或是視力並非回到20/20(也就是1.0)，對於非高度近視的患者而言，手術後若還需要配戴眼鏡，是否喪失了原先花錢動手術的目的?我們不可否認的，雷射手術帶來了生活上的便利，但是否有動手術的必要又或者手術後是否真能帶來”滿意”便因人而異了。

Phacoemulsification

每個人在年紀增長的過程中，或多或少都會產生程度不一的白內障，而其中較嚴重的，不只會又視物不清的問題，還可能因為硬化的水晶體導致眼壓升高而併發青光眼(Glaucoma)，甚至最後壓迫視神經導致視神經壞死而失明，而超音波晶體乳化術便是為了解決這個狀況，早期因技術上的問題，醫師僅能夠在水晶體成熟，意即已經完全硬化的狀況下才做取出，如此造成患者在手術前必須承擔眼壓過高的風險，甚至手術後也僅能配戴高度數的凸透鏡來換取不算清晰的扭曲視力，且由於度數高導致鏡片過厚也使得眼鏡本身在美觀方面並不理想，而現在透過超音波晶體乳化術，可以在白內障對患者的生活造成嚴重影響前取出，且植入的鏡片本身除了有防紫外線的功能，甚至可以進一步植入多焦點型的鏡片，如此也讓患者在水晶體置換後必須配戴老花眼鏡的問題消失，唯一的缺點是多焦點型的鏡片會讓影像的清晰度略微降低，所以若患者對影像清晰度十分敏感則不建議使用多焦點型的鏡片。

眼科手術市場綜觀

眼睛是靈魂之窗，是人類最重要的感官功能器官之一，因此眼睛相關的醫療保健一直在市場中佔有重要的地位；在高齡化的趨勢帶領之下，眼科更成為是醫療產業中的一顆明星，根據MedMarket Diligence的研究報告指出，自2006年起，整體眼科市場以每年約10％左右的成長率成長。其中更令人關注的是，需求者的增加伴隨著雷射科技與手術技術的精進，預期全球眼科手術市場的成長率，將較整體市場來的更高。
常見的眼科手術之一為白內障手術，一般認為，白內障為銀髮族的專利，但近年來，白內障卻出現逐漸年輕化的趨勢。罹患早發性白內障的原因，除了長期受太陽光刺激之外，高度近視亦是重要因素；而特別在近視人口居世界第一的台灣，早發性白內障與高度近視的連結尤其明顯，眾多高度近視患者便是早發性白內障的高危險族群。
另外一種常見的眼科手術為雷射屈光手術；在台灣這個擁有2300萬人的島嶼上，近視人口竟高達1000萬人，近視人口比例高居世界第一。近視的問題困擾著近半數的台灣人，加上近年來國人重度使用螢幕的生活型態，造成高度近視患者持續增加。這樣的趨勢，讓雷射屈光手術在台灣成為得天獨厚的行業並蓬勃的發展，同時造就了一間間眼科診所成為股票上櫃的公司。不僅在台灣，雷射屈光手術恢復期短、精準、穩定的特性，推升其在全球市場中的成長率並日漸普及化。以中國市場來看，中國大陸眼科手術的龍頭愛爾眼科，其中雷射屈光手術目前占該公司營收比重33%至50%之間；至2012年初為止，累計手術量已超過55萬筆，並持續增加中。為分食大陸市場大餅，連在台灣眼科雷射手術市場已位居一哥的大學光學，近年來也透過與醫療院所合作方式，尋求登陸的機會。
眼科手術的需求量逐年增加，帶動了相關眼科動力手術器產值與產業的發展。但因為研發生產眼科動力手術器械所需具備的技術層次較高，因此一般廠商難以進入相關領域，台灣在這些器械的採購上也多半是進口導向，以美國與德國的儀器為進口大宗；雖然台灣眼科(雷射)儀器出口值遠不及進口值，整體來看卻有逐年上升的趨勢，許多台灣廠商，例如承賢科技等，都積極投入於雷射醫療設備等研發與外銷工作。未來若能持續開發應用市場，投入於創新研發之外，還必須加強品牌與服務的加值，盼能在市場中佔有一席之地，彌補台灣在醫療產業的缺憾。

註一: 高度數凸透鏡用以補足水晶體摘除後不足的20D, D=Diopter, 為用以計算屈光度的單位

參考資料

1. Introduction: Optics and Refractive Error https://rmscharf.ipower.com/Optics%20and%20Refraction.html
2. LASIK
   http://www.refractivesource.com/patients/faqs.htm
3. Phacoemulsification
   http://www.glaucoma.org.il/cataract/introduction/different-types
   http://www.eyeworld.org/article-aspheric-versus-spheric
4. 眼睛的結構
   http://modlinbloglin.tumblr.com/